TUTELA DELLA SALUTE E DELLA SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO 
D. lgs. n° 81 del 9/04/2008 coordinato con D. lgs. n° 106 del 03/08/2009	
	
Il sottoscritto	     	
residente a	     	in via	     	n°	     	
CAP	     	tel.	     	Fax	     	e-mail	     	
	
	In qualità di Responsabile dei lavori	
	ordine /collegio prof. 	     	Prov.	     	
	
	In qualità committente intestatario del titolo abilitativo	P.G.	     		
	
Relativamente all’intervento nell’immobile/U.I posto in via:	
     	n°	     	Int.	     	piano	     	
	
DICHIARA DI AVERE VERIFICATO :
(lett. a comma 9 art. 90 del D. lgs. 9/04/2008 aggiornato con D. lgs. n° 106 del 3/08/2009)	
	l’idoneità tecnico professionale delle imprese affidatarie/lavoratori autonomi secondo le modalità di cui all’allegato XVII (per cantieri con entità superiore a 200 uomini giorno) ;	
		
	il certificato di iscrizione alla C.C. e il DURC (per cantieri con entità inferiore a 200 uomini giorno) ;	
DICHIARA DI AVERE CHIESTO ALL’IMPRESA :
(lett. b comma 9 art. 90 del D. Lgs. 9/04/2008 aggiornato con D. lgs. n° 106 del 3/08/2009)	
	dichiarazione dell’impresa esecutrice dei lavori sull’organico medio annuo 
(per cantieri con entità superiore a 200 uomini giorno) ;	
		
	il DURC e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato (per cantieri con entità inferiore a 200 uomini giorno) ;	
ALLEGA ( in caso di più imprese/ditte allegare relative nomine e durc)	
	copia del documento unico di regolarità’ contributiva (DURC).	
	nomina/sostituzione dell’impresa/ditta esecutrice dei lavori	
Copia della notifica preliminare di cui all’art. 99 del D. lgs. 81/08 		dovuto		Non dovuto	

	
					
	(Responsabile dei lavori)		(Committente)		
   Bologna, lì	     		
Mod. salutesicsullavoro	

NOMINA/SOSTITUZIONE DELL’IMPRESA/DITTA ESECUTRICE DEI LAVORI
(A CURA DEL COMMITTENTE)	
	
Il sottoscritto	     	
residente a	     	in via	     	n°	     	
CAP	     	tel.	     	Fax	     	e-mail	     	
In qualità committente intestatario del titolo abilitativo	P.G.	     		
Relativamente all’intervento nell’immobile/U.I posto in via:	
     	n°	     	Int.	     	piano	     	
DICHIARA
DI AFFIDARE L’ESECUZIONE DEI LAVORI	
alla/all’ (1)	     	
che sottoscrive per accettazione .		
OVVERO
 IN SOSTITUZIONE 	
della/dell’ (1)	     	

			
					
	(Rappr./titolare dell’impresa/ditta)		(Committente e titolare del titolo abilitativo)		

	
   Bologna, lì	     		

	
	
(1)  Nominativo della Ditta/Impresa 		
	Mod. nomsostimpr	

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