Dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante il titolo ad intervenire	
Io sottoscritt	 		     	
nat	 	a	     	il	     	
residente a 	     	
in via 	     	n.	     	
Codice fiscale 	     	

	in proprio	
oppure
	in qualità di rappresentante legale della seguente persona giuridica
ragione sociale 	     	
Partita IVA / codice fiscale 	     	
con sede a 	     	
in via 	     	n. 	     	
	
valendomi delle disposizioni di cui all'art. 46 del D.P.R. 28.12.2000, N. 445 e consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni dagli artt. 483, 495 e 496 del codice penale, dichiaro, sotto la mia personale responsabilità, di possedere / che la persona giuridica rappresentata possiede titolo ad intervenire, ai sensi dell' art. 11 o 23 D.P.R. 380/2001 e successive modificazioni ed integrazioni, in quanto:	
	
	proprietario;	
	comproprietario con consenso / delega di tutti i comproprietari;	
	titolare di altro diritto reale di godimento (enfiteusi, diritto di superficie, usufrutto, diritto d’uso, diritto di abitazione, servitù);	
	amministratore del condominio sulla base di specifico mandato espresso da regolari assemblee condominiali per ciò che concerne le parti comuni del condominio;	
	altro (specificare) 	     	
		
in relazione al progetto presentato sull’immobile sito a Bologna 	
in via 	     	n. 	     	piano 	     	scala 	     	
	
data	     		
	firma (*)	

		
(*) La firma deve essere apposta per esteso e leggibile e non deve essere autenticata .
Per le persone giuridiche la firma deve essere apposta  sul timbro riportante i dati della società.
Eventuale delegato alla presentazione dell'istanza non può firmare la presente dichiarazione.

NOTA BENE -	le dichiarazioni sostitutive di certificazione non sono soggette all’imposta di bollo, di conseguenza sono completamente prive di spese.

L'Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 196/2003, che:

1.	il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate;
2.	il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell'istruttoria e degli altri adempimenti;
3.	il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l'interruzione / l'annullamento dei procedimenti amministrativi;
4.	in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni / richieste ad altri Enti competenti;
5.	il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l'aggiornamento e la cancellazione dei dati;
6.	titolare della banca dati è il Comune di Bologna; responsabili del trattamento dei dati sono i Direttori dei Settori interessati.

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